唐山开滦（集团）化工有限公司“3.7”重大爆炸事故调查报告

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唐山开滦（集团）化工有限公司“3.7”重大爆炸事故调查报告 　　 2014年3月7日11时25分，位于唐山市古冶区赵各庄北的唐山开滦（集团）化工有限公司乳化炸药生产车间发生重大爆炸事故，造成13人死亡，直接经济损失1526.53万元。　　事故发生后，国务委员、公安部郭声琨部长，工信部苗圩部长，国家安全监管总局杨栋梁局长作出重要指示批示。国家安全监管总局、工信部派出有关人员，现场指导抢险救援工作。省委、省政府高度重视，省委周本顺书记、省政府张庆伟省长等领导立即作出批示，要求积极组织救援，妥善处理善后，确保社会稳定，举一反三，防止类似事故发生。张杰辉副省长第一时间率省安全监管、公安、工信、国资委等有关部门负责同志赶赴事故现场，组织指挥抢险救援和事故调查工作。3月7日晚，省政府办公厅发出紧急通知，要求深刻汲取事故教训，切实做好当前安全生产工作，确保全国“两会”期间安全生产形势稳定。　　依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，3月8日，省政府成立了由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省国资委、省工信厅、省总工会和唐山市政府等单位有关人员组成的河北省唐山开滦（集团）化工有限公司“3?7”重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请国内民爆、机械设计、材料、工艺、机电等行业领域的专家组成专家组参加了事故调查。　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、实验分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：　　一、基本情况　　（一）企业基本情况。　　1．唐山开滦（集团）化工有限公司。唐山开滦（集团）化工有限公司（以下简称开滦化工公司）是国家民用爆炸物品定点生产企业（生许证字〔056〕号），原名开滦602厂，隶属于开滦矿务局，始建于1958年，1960年2月正式投产。2005年1月31日，经省国资委批准，改制为多元投资主体的有限责任公司，注册资本5500万元。在册员工432人，管理和技术人员73人，其中专业工程技术人员23人。在股权结构中，开滦（集团）有限责任公司持股58.74%，唐山隆丰实业有限公司持股36.65%，开滦化工公司工会持股4.61%。　　该公司现有3条民用爆炸物品生产线，一条10000吨/年乳化炸药生产线，一条7000吨/年膨化硝铵炸药生产线，一条2000万发/年工业电雷管生产线（2013年11月停产）。　　2．石家庄晓进机械制造科技有限公司。石家庄晓进机械制造科技有限公司（以下简称晓进公司）位于石家庄市高新技术开发区，始建于1986年，是集研发、加工、生产销售于一体的机械制造企业，现有员工824人，其中工程技术人员240多人，注册资本6000万元。主要生产肉制品机械、面食机械、蔬菜及豆制品深加工机械、化工及锚固剂机械、民用乳化炸药装药机械共五大类，其中，民用乳化炸药装药机械有大直径和小直径装药机两个系列。　　2005年，晓进公司开始研发民用乳化炸药叶片泵装药机。2006年6月，委托南京理工科技化工有限公司对大直径叶片泵装药机进行安全性评价，并出具了安全评价报告。2007年11月，委托南京理工科技化工有限公司对大直径叶片泵装药机进行了安全性评价，并于2008年1月列入原国防科工委民爆设备管理目录。2009年9月，委托北京国科安联科技咨询有限公司进行安全性评价，并列入工信部民爆专用目录。2010年6月，按照工信部要求，由广东省经济和信息化委员会对叶片泵装药机进行了技术成果验收，并取得《民用爆炸物品技术成果验收证书》。2014年2月，委托河北矿山机械产品质量监督检验站，根据企业标准对大直径叶片泵装药机产品性能进行产品检测，出具了检测报告。　　（二）事故生产线情况。　　1．项目审批、设计、试生产及验收情况。开滦化工公司乳化炸药生产线，根据原国防科工委民爆局《关于同意唐山开滦（集团）化工有限公司新建年产5000吨乳化炸药生产线的批复》（委爆字〔2003〕58号）实施建设，由北京北方天亚建筑工程设计研究所设计，2008年10月竣工。2009年3月，北京国科安联科技咨询有限公司出具了《唐山开滦（集团）化工有限公司5000吨/年乳化炸药生产线建设项目投料试生产安全条件咨询报告》。2009年4月，省国防科工局批复试生产。2009年6月，北京国科安联科技咨询有限公司出具了《唐山开滦（集团）化工有限公司年产5000吨乳化炸药生产线建设项目安全验收评价报告》。2009年8月，通过省国防科工局（受工信部委托）组织的验收。　　2010年11月，根据工信部《关于唐山开滦（集团）化工有限公司调整工业炸药生产能力的批复》（工信安字〔2010〕108号），开滦化工公司对生产能力进行了调整，乳化炸药由5000吨/年调增到10000吨/年。2010年12月，该项目通过煤炭科学研究总院爆破技术研究所的安全验收评价。2011年4月，通过省国防科工局（受工信部委托）组织的扩能验收。　　2．生产工艺。乳化炸药生产线采用河北成功机电有限公司SGR-3型乳化炸药生产线工艺技术，主要由水相油相制备、乳化、冷却、敏化、装药及包装等工序组成，工艺过程如下：　　水相制备：按工艺配方将定量的水加入到10m3的水相罐中，再将硝酸铵水溶液按配方比例要求加入水相罐中，待水相溶液达到工艺规定的要求后保温备用。　　油相制备：将油相材料加入到熔化槽中加热熔化后，经油相泵、过滤器泵入油相制备罐中，当油相温度达到工艺温度时，关闭加热系统保温备用。　　制药及装药包装：制备好的水、油相溶液泵送到静态混合器、乳化器乳化，形成乳化基质；乳化基质经布料机、冷却机送至敏化机进行复合敏化；敏化后的半成品送至自动装药机，包装后生产的成品药卷，人工送至中转库，由专用车运往总仓库。　　3．生产设备。主要有双驱破碎机、水相溶解罐、油相制备罐、乳化器、浸冷机、连续敏化机、KP机、装药机、包装机等。开滦化工公司先后向晓进公司购买了2台乳化炸药自动装药机(以下简称晓进装药机），第1台装药机型号为RZZY6000，机号为0701B0303，叶片泵为14个叶片（1号装药机），安装验收时间为2007年2月；第2台装药机型号为RZZY6000-ⅡA，机号为0902B354，叶片泵为10个叶片（2号装药机），安装验收时间为2009年2月。发生爆炸的为1号装药机。　　2013年7月底，晓进公司为开滦化工公司的2台装药机加装了温控和过载保护装置。8月上旬，晓进公司为开滦化工公司检修2号机的同时，对1号机进行了检查并更换了轴承和密封。　　4．定员定量。乳化炸药制造工房由制药、装药和包装工序联建而成，定员为15人，定量为2.5吨。　　（三）爆炸发生时生产线实际状况。　　1．产品规格。当班生产的产品是大直径2号岩石型乳化炸药，规格Φ120mm×8kg。采用塑料膜包装，外套编织袋，撕裂膜扎口。每3个药卷装在1个大塑料编织袋内，每袋重24kg。　　2．现场状况。事故生产线监控视频画面显示，爆炸发生前，未发现人员和设备异常。　　3．人员位置。爆炸发生时，工房实有操作人员13人，分布为：装药机上方平台1人，1号装药机工位1人，皮带输送机端部装袋、扎口、缝口、推车10人，班长1人（位置不定）。　　二、事故发生经过及抢险救援情况　　（一）事故发生经过。　　事故生产线控制室计算机和视频数据显示：3月7日6时43分，生产线自动控制系统计算机送电。6时45分，工控系统开机，水相、油相开始加温，初始温度分别为79.9℃和66℃。8时06分，输料螺旋启动，开始向水相罐内加料。8时18分，停止加料。8时53分，水相化验人员进行检验。10时18分，乳化器启动。10时26分，乳化器停止。10时31分，切换水相制备B罐后，乳化器再次启动。11时22分，乳化器停止。至11时25分，累计生产乳化炸药428卷，计3424kg，其中1号机生产377卷，2号机生产51卷。11时25分，工房突然发生爆炸。　　爆炸现场形成一个大爆坑和一个爆炸压痕。大爆坑直径5.22m，深1.27m。装药机位置的爆炸压痕东西长3.5m，南北宽2m。　　水相油相制备罐、乳化器、冷却机基本完好并保持原来位置。敏化机被推到东侧隔墙边并侧翻，存留的约80kg乳化炸药，无燃烧爆炸痕迹。以上设备均未参与爆炸。　　装药车间内有5台装药机，其中2台为晓进装药机，3台为KP装药机，自东向西依次排列。爆炸发生后，3台KP装药机基本完整，仅出现变形和扭曲（其喂料泵料斗变形、泵腔完整），与2台喂料泵倒在装药间内的西北角，另1台喂料泵在装药间内的北侧，KP装药机及喂料泵未参与爆炸。2台晓进装药机彻底解体，无完整、完好的零部件，碎块分布于四周，正南偏西方向居多，参与了爆炸。　　经计算，参与爆炸的乳化炸药为977kg，折算成TNT炸药当量约683.9kg。爆炸造成装药间主体结构摧毁，框架柱炸弯、炸倒，框架梁炸断、炸塌，屋盖炸碎，前后维护墙均炸飞。装药间东侧的乳化敏化间主体结构及外墙基本完好，乳化敏化间与装药间的隔墙被向东推倒。装药间西侧的包装间主体结构受破坏，两侧外墙受损严重，装药间与包装间的隔墙和山墙被向西摧毁，局部屋顶坍塌。周围建筑物的主体结构均没有明显的受损痕迹，主要是窗框、窗扇、门和玻璃破坏，最远波及范围294m。　　（二）抢险救援情况。　　事故发生后，11时40分，开滦化工公司向119、120及有关部门报告并组织自救。古冶消防大队、120急救中心赶到事故现场后，破拆救出1名伤员（后医治无效死亡）。13时，开滦救护大队出动2个中队参与救援，使用生命探测仪对现场进行了3次生命探测，未发现生命迹象。　　17时30分，张杰辉副省长带领省有关部门负责同志赶到事故现场，紧急召开现场调度会，与国家安全监管总局、工信部有关负责同志一起研究制定抢险救援、事故调查和善后处置等工作的具体措施。随即成立现场指挥部，设立了专家组、现场搜救组、善后处理组、现场管控组、信息发布组等8个小组。专家组制定了详细的搜救方案，对爆炸区域建筑物进行破拆，对设备复位现场进行勘查，由公安部门牵头组成4个搜救组，在方圆300米范围内，由外向内进行搜救。　　3月8日凌晨1时左右，调集专业救护大队43人，专业建筑施工人员70人，公安部门警力及消防队员200余人，动用挖掘机、吊车、生命探测仪、测爆仪等设备，清理现场碎尸和设备残片。　　3月10日，抢险救援结束。共清理土方约1000吨，建筑垃圾约1200吨。收集可疑尸块857块。装运硝酸铵5000kg，发泡剂3270kg，复合油相4825kg，氯化铵3120kg，氯化钾2850kg，全部转移到库房封存。　　三、事故原因及性质　　（一）可排除引起爆炸的因素。　　根据专家组报告、检测报告和公安部门刑事调查报告，排除了人为破坏、雷电、静电、过热、现场乳化炸药组分异常、火灾引起爆炸和乳化炸药自燃自爆等因素。　　（二）爆炸原点认定。　　通过对现场勘察、爆炸碎片、监控系统原始记录和监控录像的分析，确定爆炸原点为1号晓进装药机。　　（三）直接原因。　　晓进装药机叶片泵内存有死角，结构设计不合理，容错能力低、风险大，存在固有缺陷。装药机转子与转子下端面和泵底上端面之间的物料摩擦、转子上下端面与泵体端面之间金属摩擦产生的热积累，导致物料中的析晶含油硝铵发生热分解，最终导致爆炸。　　（四）间接原因。　　1．晓进公司研发和生产装药机执行国家标准和行业标准不到位。　　未按照《机械工业产品设计和开发基本程序》（JB/T5055-2001）规定，进行设计计算，并编写计算书；未对技术设计进行评审并记录；未验证工艺规程、工序能力及工装，未编写样机试制总结报告以及开展工序质量控制点活动等。　　未按照《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）规定，对生产、使用、贮存和运输易燃易爆物质和可燃物质的生产设备，根据其燃点、闪点、爆炸极限等不同性质采取避免摩擦撞击的预防措施。　　未按照《民用爆破器材企业安全管理规程》（WJ9049-2005）规定，对用于加工、输送、存储危险物品的各种设备器具，或有可能接触危险物品的运转部件选择合理密闭方式，在设计制造时采取防止产生火花、静电危害和不安全的机械摩擦、撞击等措施。　　未按照《爆炸性环境用非电气设备》（GB25286.5-2010）规定，对无润滑活动部件和固定部件之间能产生潜在易燃热表面和/或机械火花的摩擦接触等问题在间隙尺寸方面采取避免措施。　　2．晓进公司生产的叶片泵装药机用于乳化炸药生产存在安全隐患。晓进装药机叶片泵存在固有死角区域，而这些死角区域积累的不可置换的物料始终处于摩擦、挤压状态，容易产生热积累。配合间隙小、内外定子曲面设计不合理、泵底环形槽设计不合理、外定子设计不合理等因素的存在，不断产生和加剧叶片与内外定子之间、叶片上下切面与泵体端面之间、转子上下端面与泵体端面之间的金属摩擦。该叶片泵应用于乳化炸药生产存在的固有缺陷，所带来的爆炸风险无法通过日常维护保养完全消除，用于乳化炸药生产存在安全隐患。　　3．南京理工科技化工有限公司对晓进公司研发的大直径叶片泵装药机出具的安全评价报告重要条款严重漏评。晓进装药机进入市场前，由南京理工科技化工有限公司进行了安全评价。该评价所依据的技术规范和标准不充分，未将《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）等标准作为主要评价依据，评价报告《设备安全性检查表》未对泵体内相对运动的零件可能产生的机械摩擦、撞击等作出评价，也未提出相应的防范措施和建议。未按照《机械工业产品设计和开发基本程序》（JB/T5055-2001），对晓进装药机的设计计算、技术设计与开发评审、材料选择、工艺工装评审、型式试验等项目作出评价。　　4．开滦化工公司安全管理不到位。职工教育培训不到位，隐患排查不彻底。《设备使用维修保养制度》、《设备检修安全管理制度》内容不全，规定不严格，不能有效地规范设备保养和检修，对乳化炸药装药机大中修仅规定了检修周期，未规定检修内容，对关键零部件未规定定期强制更换的要求。　　5．唐山市工信局对开滦化工公司安全生产大检查不到位。未发现该公司存在的职工教育培训不到位，隐患排查不彻底，《设备使用维修保养制度》及《设备检修安全管理制度》内容不全、规定不严格等问题。　　（五）事故性质。　　唐山开滦（集团）化工有限公司“3?7”重大爆炸事故是一起因设备固有缺陷导致的生产安全责任事故。　　四、责任认定及处理　　（一）追究刑事责任的单位及人员。　　对晓进公司及其有关人员涉嫌违法问题，由公安司法机关依法进行调查。对装药机设计研发、生产制造、安全评价、进入市场过程中涉及的有关单位及人员是否构成犯罪，由司法机关依法独立开展调查处理。　　（二）给予党政纪处分的责任人员。　　1．马洪，男，1963年10月生，中共党员，开滦化工公司总经理，全面负责公司生产经营管理工作，安全生产第一责任人。未认真履行安全生产管理职责，对本公司未严格执行生产安全操作规程、安全培训不到位等问题指导、督促检查不力。对事故发生负有主要领导责任。给予党内严重警告处分、免去其开滦化工公司总经理职务。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全监管总局42号令）第18条第3项之规定，由省安全监管局处上一年年收入60%的罚款，计11.3万元。　　2．闻春城，男，1954年6月生，中共党员，开滦化工公司党委书记、董事长，公司法定代表人。未认真履行安全生产管理职责，对本公司未严格执行生产安全操作规程、安全培训不到位等问题指导、督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任。给予党内严重警告处分；由开滦（集团）公司根据企业管理规定给予相应处理；依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全监管总局42号令）第18条第3项之规定，由省安全监管局处上一年年收入60%的罚款，计12.1万元。　　3．杨健，男，1964年9月生，中共党员，唐山市工信局原材料工业处处长，负责民爆行业安全监管工作。作为民爆行业主管部门工作人员，履行安全监管职责不到位。给予行政警告处分。　　（三）建议给予组织处理的责任人员。　　1．张瑞玺，男，1962年9月生，中共党员，开滦集团公司副总经理、党委常委，分管非煤产业单位及改制子公司。对下属的化工公司未严格执行生产安全操作规程、安全培训不到位等问题监督不力。对事故发生负有领导责任。由省国资委纪委进行诫勉谈话。　　2．徐树成，男，1964年12月生，中共党员，唐山市工信局副局长、党组副书记，分管原材料工业处。作为民爆行业主管部门领导，对本部门履行安全监管职责不到位问题负有领导责任。由唐山市纪委监察局进行诫勉谈话。　　（四）企业内部处理人员。　　由开滦（集团）公司按照企业管理相关规定，追究化工公司主管安全的副总经理郭继路、安全管理部长杨兆文、乳化车间主任黄现永等人相应的纪律责任。　　（五）对开滦化工公司的行政处罚。　　依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全监管总局42号令）第16条第1项之规定，由省安全监管局处80万元罚款。　　（六）2014年“春节”和“两会”期间，省国防科工局组织的安全生产大检查，负责唐山地区督导工作的省市联合督查组对开滦化工公司安全生产工作监督检查不到位。省工信厅对省国防科工局予以通报批评，并责成唐山督查组成员写出深刻检查。　　（七）按照《河北省民用爆炸物品安全管理实施办法》第四条“各设区的市、县级人民政府民用爆炸物品安全管理部门负责本行政区域内民用爆炸物品生产、销售的安全监督管理”规定，由唐山市政府责成古冶区政府完善相关职能部门“三定”方案中的监管职责，切实加强对民用爆炸物品生产企业的监督管理。　　五、事故防范措施建议　　针对这起事故暴露出的问题，为深刻汲取事故教训，进一步加强民爆行业安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：　　（一）由工信部门对叶片泵在乳化炸药生产过程中的安全性能重新进行鉴定和试验。在未出鉴定结论前，停止使用该类型装药机。　　（二）由工信部门建议国家将乳化炸药装药机纳入特种设备管理。　　（三）进一步改进乳化炸药装药机泵送系统，降低泵腔内机械摩擦、撞击、挤压和集药死角带来的风险。　　（四）设备生产厂家应对使用单位做好安全技术交底，对民爆专用生产设备的风险进行有效辨识，并提出明确的风险管控措施，同时对使用维护及维修保养作出详细说明。　　（五）修订和完善民爆行业管理法规和规程，健全各类民爆生产专用设备设施、产品质量安全管理制度规程。　　（六）落实乳化炸药装药机安全监测连锁装置的有效性，实现运行技术参数实时自动上传生产线监控系统。　　（七）工信部门要加强乳化炸药装药机等专用设备的设计、制造、使用等环节的安全监管，严格市场准入，督促晓进公司认真执行国家标准和行业标准，并不断完善相关技术规范，采取有效措施消除固有隐患。　　（八）工信部门要大力推动民爆行业科技进步，加快现有工业炸药生产装备的升级换代，建立风险识别、评估、管控制度，加强危险因素辨识及风险分析，严格落实风险对策及措施，提高本质安全水平。　　（九）工信部门要严格落实安全监管责任，按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营建设必须管安全的原则，不断完善民爆行业安全生产监管体系。要深入持久地开展“打非治违”工作，进一步完善机制、落实责任，着力解决突出矛盾和问题。 　　省政府唐山开滦（集团）化工有限公司　　  “3?7”重大爆炸事故调查组　　   2014年11月10日
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